Бредовые идеи при шизофрении. Шизофрения: симптомы и признаки

Шизофрения. Аффективные расстройства.

1. Определение шизофрении. Этиология, патогенез, эпидемиология.

2. Симптоматология шизофрении: продуктивные и негативные симптомы.

3. Типы течения шизофрении.

4. Ремиссии при шизофрении.

5. Аффективные расстройства.

Шизофрения (schisis – расщепление, phren – душа, ум) – эндогенное прогредиентное психическое заболевание, проявляющееся специфическими изменениями личности и разнообразной продуктивной симптоматикой .

По этиологии шизофрения относится к эндогенным заболеваниям , т.е. возникает на фоне наследственной предрасположенности, которая реализуется под влиянием различных физических или психических провоцирующих факторов (стресс-диатез теория шизофрении), возрастных кризов или спонтанно. Также внешние факторы способствуют развитию обострений заболевания.

Наследственная предрасположенность предполагает наличие у родственников больного более высокого риска развития шизофрении , чем в населении. При наличии шизофрении у одного из родителей риск для ребенка составляет около 15%, у обоих – около 50%. Если болен один из монозиготных близнецов, то риск заболевания для второго не превышает 80%, т.е. он не является абсолютным (роль экзогенных провоцирующих факторов).

В основе патогенеза шизофрении лежат нарушения нейромедиаторной передачи, осуществляемой дофамином, серотонином, норадреналином и др. (это подтверждается эффективностью антипсихотиков). Основная роль отводится дофамину . Активацию дофаминовой передачи в мезолимбическом пути связывают с развитием психотической симптоматики, а угнетение передачи в мезокортикальном пути – с развитием негативных расстройств.

Выявлены морфологические изменения в мозге больных шизофренией: умеренная атрофия серого вещества (особенно лобные доли и гиппокамп) наряду с увеличением объема белого вещества и желудочков. Однако зависимость между морфологическими изменениями и клиникой до сих пор не установлена. Диагноз шизофрении ставится только клинически без патоморфологического подтверждения.

Шизофрения является прогредиентным заболеванием, т.е. оно приводит к неуклонно нарастающему распаду психики. Темп его может быть различным. Этот распад приводит к утрате единства между психическими процессами, формированию специфических изменений личности , вплоть до шизофренического слабоумия («машина без водителя», «книга с перепутанными страницами»). Память и интеллект при шизофрении не страдают, а нарушается способность пользоваться ими. Больные шизофренией странно себя ведут, отличаются необычностью и непредсказуемостью эмоциональных реакций и высказываний (не понимают контекст ситуации, не умеют читать эмоции на лицах). Эти специфические особенности шизофрении впервые описал Эжен Блейлер (4 «А» – ассоциации, аффект, амбивалентность, аутизм), он же предложил данный термин. Поэтому шизофрению называют «болезнью Блейлера».

Помимо специфических изменений личности, шизофрения проявляется разнообразной продуктивной симптоматикой (бред, галлюцинации, депрессия, мания, кататония и др.). Эти симптомы менее специфичны, т.к. встречаются и при других заболеваниях.

При шизофрении не бывает симптомов, характерных для органического поражения головного мозга (пароксизмы, снижение памяти, психоорганический синдром).

Распространенность шизофрении составляет около 1%. Данный показатель является общим для всех стран мира и не зависит от национальных, культуральных, экономических и других условий. Под наблюдением психиатров находится около 2/3 больных, т.е., если ориентироваться на учетный контингент, то распространенность составляет около 0,6% населения.

Возраст начала заболевания – от 14 до 35 лет. Пик заболеваемости 20-30 лет. В детском возрасте шизофрения проявляется редко (хотя описаны случаи шизофрении в первые годы жизни). После 40 лет риск развития заболевания резко снижается.

Мужчины и женщины болеют одинаково часто, однако тяжелые непрерывно текущие формы шизофрении в 4 раза чаще встречаются у мужчин.

По социальным последствиям шизофрения является очень тяжелым заболеванием. Значительная доля инвалидов по психическому заболеванию страдают шизофренией.

2. Симптоматология шизофрении: продуктивные и негативные симптомы.

Клинические проявления шизофрении делятся на две группы.

1. Облигатные симптомы . Это обязательные, характерные для шизофрении симптомы. Их появление делает диагноз несомненным. Они могут быть представлены полностью или частично, появляться раньше или позже, иметь разную выраженность. По своей сути это – негативные симптомы (проявления распада психики). Современные препараты практически не действуют на них. Выделяют следующие группы облигатных симптомов (необходимо расшифровать значение терминов ):

· расстройства мышления : шперрунг, ментизм, соскальзывание, разорванность, вербигерация, символическое мышление, неологизмы, резонерство;

· патология эмоций : снижение эмоционального резонанса вплоть до эмоциональной тупости, неадекватность эмоций, парадоксальность эмоций (симптом «дерева и стекла»), амбивалентность;

· нарушения волевой деятельности : гипобулия (снижение энергетического потенциала), симптом дрейфа (подчиняемость внешним обстоятельствам), амбитендентность;

· аутизм (отрыв от реальности, уход во внутренний мир).

2. Факультативные симптомы . Эти симптомы являются дополнительными, т.е. они менее специфичны для шизофрении и могут встречаться при других заболеваниях. Это – продуктивные симптомы (бред, галлюцинации). Однако некоторые из них считаются более-менее типичными для шизофрении. В связи с тем, что выявлять продуктивные симптомы проще, чем негативные, на сегодняшний день, в качестве основных диагностических критериев шизофрении используются продуктивные симптомы (симптомы I ранга). К ним относятся:

· отнятие мыслей, вкладывание мыслей, звучание мыслей;

· бред воздействия;

· нелепые бредовые идеи (общение с инопланетянами, управление погодой).

Для постановки диагноза достаточно наличия одного из четырех перечисленных симптомов на протяжении минимум 30 дней.

Остальные продуктивные симптомы (другие виды галлюцинаций, бред преследования, кататония, депрессия, мания) имеют вспомогательное значение для диагностики.

Бред шизофренический

стадии по Конраду (Conrad K., 1958) – характеризуют динамику бредообразования при острой шизофрении. Начальная стадия – трема – соответствует картине бредового настроения; ее основные признаки – тревожность, растерянность. Вслед за ней наступает стадия апофении, то есть собственно бредовая. Апофения соответствует понятиям "бредовое представление" и "бредовое восприятие". Происходит измененное осознание окружающего. Для апофении характерна эгоцентрическая, солиптическая позиция больного. Измененное ненормальное переживание окружающего () проявляется в том, что все происходящее вокруг ставится больным в связь с его личностью (ср.: ). Апофения сменяется либо апокалиптической стадией, либо "консолидацией", либо "резидуальным дефектом". Апокалиптическая стадия проявляется распадом цельного восприятия больным окружающего, все вокруг воспринимается им в соответствии с каким-то особым смыслом, значением окружающих предметов. Апокалиптика соответствует переживаниям больного при острой кататонии.

. В. М. Блейхер, И. В. Крук . 1995 .

Смотреть что такое "Бред шизофренический" в других словарях:

Шизофренический психоз, параноидный тип - Форма шизофрении, при которой в клинической картине доминируют относительно устойчивые бредовые идеи, сопровождающиеся галлюцинациями. Обычно наблюдается бред преследования, но могут иметь место и другие формы бреда (например, бред ревности,… …

Шизофренический Дефект - (от греч. schizo раскалываю + phren сердце, душа, ум) необратимые изменения личности шизофреника, характеризующиеся диссоциацией мышления и аффектов. При этом наблюдается снижение уровня потребностей, равнодушие, неспособность вступать в… … Психологический словарь

Шизофренический психоз, гебефренический тип - Форма шизофрении, наиболее характерной особенностью которой являются аффективные изменения. Бред и галлюцинации преходящи и фрагментарны, поведение нелепо и непредсказуемо, обычно вычурно. Настроение изменчивое и неадекватное, сопровождаемое… … Большая психологическая энциклопедия

Шизофренический психоз, простой тип - Психоз, при котором имеет место постепенное развитие странностей в поведении, неспособности удовлетворять требованиям общества и снижение всех видов деятельности. Бред и галлюцинации появляются не всегда и психотическое состояние не столь… … Большая психологическая энциклопедия

шизофренический дефект - Этимология. Происходит от греч. schizo раскалываю + phren сердце, душа, ум. Категория. Необратимые изменения личности шизофреника, характеризующиеся диссоциацией мышления и аффектов. Специфика. При этом наблюдается снижение уровня потребностей,… … Большая психологическая энциклопедия

- (лат. delirium, нем. Wahn). Расстройство мышления. Совокупность болезненных представлений, рассуждений и выводов, овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции извне. По А.В. Снежневскому (1983) … Толковый словарь психиатрических терминов

Острый бред - Термин используется для обозначения острого психотического эпизода, который, как полагали раньше, наблюдается у психопатических личностей. Первоначально описание клинической картины включало пять ключевых характеристик: внезапное острое начало,… … Большая психологическая энциклопедия

- (греч. anastrophe – перевертывание, ниспровержение). См. Бред шизофренический, стадии по Конраду … Толковый словарь психиатрических терминов

С января 1961 г. жаловалась на головную боль, общую слабость, писала матери во Львов, что ей стало трудно работать, плохо спала. В начале апреля у больной в течение 6 дней было гриппозное состояние с повышением температуры до 37,7 °С. Примерно с 10-11 апреля этого же года у больной изменилось поведение, она испытывала страх, слышала голоса, пряталась в комнате, отказывалась от еды. Госпитализирована в психиатрическую больницу 13.04.1961. В отделении была ориентирована, указывала, что голоса ругают ее, называют «проституткой», говорят «неприличные вещи». Заявляла, что люди на улице и соседи в доме перешептываются о ней, сторонятся ее. Слышала брань в свой адрес.

Была тревожна, плакала. Утверждала, что ее должны убить. Назначено лечение аминазином (3,5 г) и через неделю состояние улучшилось, исчезли бред и галлюцинации, к которым обнаружила полностью рассудительное отношение.

Выписана 22.04.1961 с диагнозом «экзогенный психоз». Вернувшись домой, занималась хозяйственными делами, к работе вначале не приступала, так как «хотела отдохнуть», а затем вернулась на работу. Ухудшение возникло без ясных внешних причин с конца июля 1961 г.: вновь появилась тревога и страх, слышала голоса, бранившие ее, говорившие: «что наделала!» Перестала есть, не спала, убегала из дому. Повторно госпитализирована в психиатрическую больницу 28.07.1961. В отделении насторожена, полна недоверия к персоналу. Убеждена, что «все сговорились». Ориентировка формально (как и в дебюте) сохранена. Отказывалась есть, боясь отравления. Галлюцинировала, о своих болезненных явлениях говорила неохотно. Лечили аминазином (3,1 г) и инсулином (гипогликемические дозы), снотворными средствами (амитал-натрий 0,2 г на ночь). С конца августа появились признаки улучшения состояния: исчезли бредово-галлюцинаторные явления, была внешне упорядочена, но все же о своей болезни говорила неохотно и достаточно рассудительного отношения к ней не было.

Выписана 31.08.1961 с диагнозом «шизофрения». Дома была спокойна, поступила на работу, но работала со значительно меньшим успехом, исчезла прежняя расторопность, безразлично относилась к невыполненной работе. Почти перестала посещать друзей, интересоваться одеждой. Стала, по словам друзей, какой-то молчаливой, угловатой, несобранной. Ухудшение возникло с середины января 1962 г. без ясных внешних поводов: появилось злобно-недоверчивое отношение к окружающим, перестала выходить на работу, заперлась в комнате. Избила приехавшую к ней мать. Кричала, что ее хотят уничтожить. Слышала голоса, грозившие ее убить, заявляла, что за ней следят. Вновь была госпитализирована в психиатрическую больницу 22.01.1962. Была беспокойна, злобна, недоступна контакту, галлюцинировала. Цинично бранилась. Соматоневрологической патологии, как и прежде, не обнаруживала. С начала февраля начала застывать в вычурных позах, стереотипно выкрикивала какое-нибудь слово, к чему-то прислушивалась, неадекватно улыбалась, все дни лежала в постели, не отвечая на вопросы, отказывалась от еды. Лечили аминазином, но после принятия 5 г улучшение не наступило. Было проведено 7 ЭКТ-припадков и продолжена аминазинотерапия (всего получила 12,3 г).

С начала марта начала становится вес более подвижной, активной, внешне упорядоченной, уменьшились, а затем и исчезли бред и галлюцинации и 17.03.1962 больная выписана с частично рассудительным отношением к перенесенному заболеванию.

Дома занималась домашним хозяйством. К работе, по совету матери, не приступала. Внешне вела себя упорядочение, по была малообщительна, манерна, малоинициативна. В июне приступила к работе, но испытывала слабость, утомляемость и спустя 3 иед оставила работу. Вновь помогала матери по хозяйству. С сентября 1963 г. по декабрь 1968 г. возникло 7 рецидивов болезни. Для рецидивов характерны бредово-галлюцинаторные расстройства (заявляла, что ее хотят отравить, готовят ее убийство, следят за ней сотрудники, надевшие одежду больных). Слышала голоса, а также звучание своих мыслей в голове. Голоса цинично бранили ее. Была злобно-агрессивной, отказывалась от еды и лекарств. В трех рецидивах на фоне параноидно-галлюцинаторных расстройств проявились кататонические включения (субступорозные состояния), при исчезновении которых отмечалось манерно-дурашливое поведение. Получала инсулинокоматозное (от 14 до 21 комы) и электросудорожное лечение (4-7 припадков), нейролептические средства (аминазин, стелазин, трифтазин, галоперидол, лиоген) отдельно и в комбинациях. В ремиссиях в качестве поддерживающего лечения аминазин, стелазин, галоперидол, элениум. В состояниях ремиссий обнаруживались нарастающие явления манерности, резонерства, эмоциональной диссоциации и уплощения, малоинициативности, равнодушия к близким. С 1967 г. больная почти не работает, получила инвалидность (инвалид II группы).

Таким образом, у данной больной после 3-месячного астенического продромального периода и гриппозной инфекции обнаружилось психотическое параноидно-галлюцинаторное состояние, диагностированное как «экзогенный психоз». Однако сравнительно незначительная выраженность инфекционной патологии не соответствовала степени психотических расстройств, не отмечено свойственных гриппозным психозам явлений расстроенного сознания, не обнаруживалось неврологических нарушений. Все это дает достаточно оснований отклонить диагностику экзогенного (гриппозного) психоза. Последующее течение заболевания, рецидивы которого возникали уже без предшествовавших вредностей, обнаруживалось в появлении типичных для клиники шизофрении параноидно-галлюцинаторных расстройств с нестойкими, возникавшими лишь в ряде рецидивов, кататоническими симптомами и в нарастании специфических шизофренических апатико-диссоциативиых изменений личности с манерностью, резонерством, что подтвердило правильность диагностики шизофрении, установленной в первом рецидиве болезни.

Виды бреда при шизофрении

Бред отношения

Вероятно, наиболее частый по содержанию вариант бреда при шизофрении. Если полагаться на некоторых авторов, он обнаруживается практически у 70% лиц, страдающих бредовой шизофренией.

Пациенту на уровне интуиции представляется, что все происходящее вокруг него не случайно, он является ключевым звеном в цепочке всего происходящего, совершенно все имеет к нему отношение: слова, действия, выражение лиц других людей, их жесты. Патологическая интерпретация внешне индифферентных явлений усиливает их значимость, многие оценки при этом чаще всего носят негативный оттенок.

В плане дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что идеи отношения отмечаются не только у пациентов больных шизофренией, но и у людей с сенситивными чертами личности в периоде интенсивного эмоционального напряжения или усталости. Несмотря на то что они в целом могут соответствовать контексту реальной ситуации, их появление может быть предвестником формирования бредовых убеждений.

В литературе описан сенситивный бред отношения (Kretschmer W. 1939), согласно МКБ-10 шифр F22.0), представляющий собой особую форму параноидного психоза, отличного от шизофрении. Сенситивный бред отношения характеризуется патологическими идеями отношения, развивающимися на основе интровертного, сенситивного склада личности с недостаточно развитой способностью к отреагированию эмоций и переживаний. Это психическое расстройство начинается после сильного унижения больного. Прогноз более благоприятен, чем при шизофрении.

Бред преследования

При бреде преследования возникает патологическая убежденность в преследовании со стороны отдельных лиц или групп людей. В большинстве случаев бред преследования возникает у людей с определенным типом личности: недоверчивость, подозрительность, настороженность и другие черты характера.

«Бред преследования очень часто начинается с того, что больные нелепым образом истолковывают отдельные выражения или случайно подмеченные движения, причем особенно благоприятным моментом для его развития являются слуховые обманы». Бред преследования больных шизофренией иногда напоминает бред при эпидемическом энцефалите и некоторых психозах токсического генеза, например, алкогольном параноиде и даже тяжелых депрессивных состояниях.

При шизофрении бред преследования часто связывается не с какими-то определенными людьми, а с таинственными организациями, необычными для окружающей действительности. Бред может носить по своему содержанию фантастический характер. В случае острого эпизода шизофрении подобный бред обычно предшествует онейроидному помрачению сознания.

Если имеет место сочетание бреда и галлюцинаций, то после минования последних фабула бреда становится более четкой. Обычно бредовые идеи появляются раньше галлюцинаций, чем последние ярче, тем бледнее бред.

Бред воздействия

Для бреда воздействия характерна патологическая убежденность в том, что воля больного замещена совершенно посторонней волей, мышлением и силой.

Зачастую проявляется религиозный бред при шизофрении. «Изменение и порча тела приписываются враждебным влияниям. в суеверном больном чрезвычайно легко возникает предположение, что он заколдован, что в него вселилась нечистая сила. при несколько ином направлении образования больной склонен принять магическое, магнетическое, электрическое, физическое воздействие, которое направляется против него невидимыми врагами при помощи различных машин, телефонов, гальванических батарей».

Наиболее потаенные мысли, чувства и действия как будто вещаются всем людям, которые окружают пациента, или разделяются ими. На основании подобных мыслей может обнаружиться «разъяснительный бред», предполагающий вероятность существования естественных или сверхъестественных сил, которые влияют, из соображений самого больного на сознание и действия больного шизофренией.

Вариантом бреда воздействия является убежденность, что в организм вмешались некие, как правило, враждебно настроенные существа или даже разнообразные предметы. Последние могут проникать через кожу, глаза, в рот при глотании и нос после вдоха. Подобные бредовые идеи могут служить основой для формирования «бреда одержимости».

Бред воздействия часто сочетается с псевдогаллюцинациями и психическими автоматизмами (синдром Кандинского-Клерамбо).

У больных шизофренией, проявляющих симптомы бреда воздействия, активные движения могут восприниматься как пассивные. Создается впечатление, что больные с бредом воздействия не могут предсказать результата своих действий.

Бред величия

Бред величия при шизофрении представляет собой патологическую убежденность в своей первостепенной значимости, приоритетности или даже превосходстве над другими и часто сопровождается различными фантастическими идеями. Бредовые идеи величия вполне могут сочетаться, включая и идеи преследования:

«. горделивые идеи представляют своего рода компенсацию в том смысле, что, по мнению больного, он потому так страдает, что другие прямо в этом заинтересованы, что тут скрывается какая-то тайна» (Шюле Г., 1880).

Отметим, что бред величия может обнаружиться не только при шизофрении, в частности, ее параноидной форме, но может наблюдаться при паранойе, мании, органических поражениях мозга, при прогрессивном параличе.

Ипохондрический бред

При ипохондрическом бреде у пациента возникает патологическая убежденность в развитии или наличии прогрессирующего соматического заболевания. Подчеркнем необычность, нелепость жалоб, вычурность, болезненность ощущений при шизофрении: «мозги засохли», «электрическое жжение в груди» и др. Наблюдается некоторое противоречие между выраженностью жалоб больного и его поведением.

Бред отравления

Бред отравления при шизофрении встречается сравнительно редко и чаще развивается в позднем возрасте. Нередко бредовым идеям отравления предшествуют бредовые идеи-интерпретации с обвинениями в сексуальных перверсиях.

Бред ревности

Бред ревности при шизофрении (болезненная ревность, «синдром Отелло») при шизофрении в большинстве случаев развивается в возрастелет и имеет гендерные отличия, так, в частности, у женщин он сопровождается выраженной депрессией, у мужчин - симптомами агрессии (Миникаев В.Б., 2007). По нашим данным бред ревности при шизофрении сопровождается гормональными нарушениями, тесно связан с особенностями личности больных, а его выраженность зависит от их полового устройства (Минутко В.Л., 1978). Бред ревности сравнительно часто встречается при хроническом алкоголизме и сосудистых заболеваниях мозга (органическое поражение мозга). Патологическая ревность может встречаться при шизофреноподобном расстройстве личности.

Бред контроля

Редко описывается, но, вероятно, зачастую встречается при бредовой шизофрении так называемый «бред контроля», касающийся воспоминаний больного. Имевшие место в прошлом переживания (без осознания болезни) могут быть объяснены нарушением памяти. Пациенты при этом не узнают свои чувства, объявляя их не своими, чуждыми для своего «Я». В генезе этого феномена трудность определения связи новых мыслей и чувств с уже имевшими место в прошлом переживаниями больного.

В пожилом возрасте бред отличается «малым размахом», его основным проявлением становится убежденность в наличии притеснения, материального, морального и физического ущерба.

Бред шизофреника пример

Примеры развития бреда с архетипом Земли и Солнца

Проблемы причинности в медицине

Моделирование бреда при шизофрении

Примеры соматического автоматизма при шизофрении

Особенности бреда при шизофрении

Синдром автоматизма, парафрения и онейроид

Автоматизмы и псевдогаллюцинации

Исторический анализ форм бреда

Эволюция бредовых форм

Психический автоматизм при бреде

Варианты синдрома автоматизма

Психические автоматизмы

Формы психических автоматизмов

Шизофазия при шизофрении

Дифференциация органической патологии и шизофрении

Судебная экспертиза шизофрении

Шизофрения

Множественные личности при шизофрении

​​​​​​​Шизофрени́я («раскалываю» + «ум, рассудок») - психическое расстройство, характеризующееся ухудшением восприятия окружающей действительности и значительной социальной дисфункцией.

Шизофрения может быть спровоцирована долгим и настойчивым созданием шизофренических ситуаций с последующими наказаниями за неизбежные проколы. При этом шизофреногенным является весь контекст – т.е. бессмысленно лечить шизофреника и отпускать его обратно в семью, поскольку там снова вступят в силу законы общения, в которых он может быть «правым» только по «неправильным» причинам, и негласными правилами запрещена будет сама возможность указания на факт существования этих законов. Соответственно, через некоторое время такой пациент снова возвращается в лечебницу с прежним диагнозом.

Даже в наше время мы мало что знаем об этой болезни. Большинство специалистов склоняется к тому, что шизофрения возникает из-за неправильного метаболизма (обмена веществ) в головном мозге.

К позитивным симптомам шизофрении относятся бред, галлюцинации, постоянная рефлексия и самокопание.

Симптомы шизофрении делятся на позитивные (дополнительные признаки, отсутствующие у нормального человека) и негативные (уменьшение или отсутствие признаков, которые есть в норме). Согласно современным научным представлениям ни один из нижеперечисленных симптомов не является обязательным при шизофрении, однако определенные их сочетания и развитие во времени, описанные в Международной Классификации Болезней (МКБ-10) в разделах F2*, с высокой степенью достоверности позволяют диагностировать это психическое расстройство. В Российском законодательстве закреплено обязательное использование МКБ-10 в клинической и экспертной практике. Врачи-психиатры обязательно указывают в истории болезни коды МКБ-10. После введения МКБ-10 приказом Минздрава N172 от 1992 г. так называемый антидиссидентский диагноз вялотекущей шизофрении полностью вышел из употребления в клинической практике, соответственно были сняты претензии к России различных зарубежных правозащитных организаций.

Бред. При шизофрении встречаются разные виды бреда, но типичными именно для шизофрении являются следующие.

• Пациент считает (синдром Кандинского-Клерамбо), что кто-то вкладывает ему в голову мысли, воздействует на тело, заставляет совершать поступки. В принципе, можно условно говорить о формировании при болезни некой субличности, особенно при сильных и мучающих больного навязчивостях. Вероятно, персонифицирование этих навязчивостей как «вселившегося в тело врага» и вызывает у больного такую оценку своего состояния.
• Пациент считает, что его мысли телепортируются другим людям.
• В некоторых случаях больной может быть уверен в том, что некие мафиозные структуры владеют специальной аппаратурой по чтению и вкладыванию в него самого мыслей средствами радиобиологической (аксионной, торсионной и т. д.) связи.
• Пациент находит в книгах, периодике и т. д. скрытые сообщения, адресованные лично ему. Вообще больной постоянно ставит себя в центр вселенной и ищет некие «знамения» своей исключительности в той или иной форме.

Галлюцинации. Хотя галлюцинации могут быть разнообразными, типично шизофреническими являются галлюцинации в виде голосов («голоса в голове»). Часто больной в состоянии отличить голоса в голове (нереальные) от реальных звуков. Такие «галлюцинации» называются псевдогаллюцинациями. Сообщения голосов часто носят обвиняющий или угрожающий характер. Иногда голоса приказывают больному что-то сделать. В некоторых случаях больной может выполнить приказ голосов, подчинившись их воле, хотя по статистике это происходит очень редко, а также зависит от характера самих голосов, критического настроения и воли самого больного. Известны случаи, когда излечившиеся больные рассказывали, что просто выдумывали «телепатически общающихся инопланетян» и прочие псевдогаллюцинации, чтобы развлечь себя и привлечь внимание к своей персоне.

Постоянная рефлексия, самокопание. Желание разобраться с воображением, докопаться до истины происходящего, и избавиться от болезни. Многих это толкает на изучение психологии и психиатрии, и достаточно часто среди шизофреников встречаются люди, которые неплохо осведомлены во многих вопросах в этих областях. Очень часты случаи, когда пациент является одновременно и ученым-психологом или психиатром. Помимо этого многие больные могут вдаться в мистицизм, магизм ситуации, также искать причины заболевания в собственной греховности, богоотступничестве, собственном прошлом и т. д. На этой почве часто встречается повышенная религиозность, желание найти правильное мировоззрение. Если в странах пост-СССР, среди обычных людей процент верующих порядка 14 процентов, то среди «слышащих голоса» этот процент достигает 20 процентов.

Конфликт «социальных предубеждений и мании преследования ». Возникает вследствие того, что любой человек, находящийся в конфликтной ситуации, живет в «боевом» режиме и подозрительно относится ко всему окружающему, а также по причине социальных предубеждений о социальной опасности больного, которые могут подтверждать манию у больного, а его ответные действия могут подтверждать предубеждения.

Иногда присутствует необыкновенная творческая «плодовитость». Автор, больной шизофренией, порой может показаться неискушенному зрителю (слушателю, читателю и т. д.) очень интересным автором, очень живо сочетающим несочетаемое, поющем о том, о чём другие боятся даже говорить и т. д.

Иногда может наблюдаться своего рода «религиозное помешательство», для которого характерна крайняя религиозная строгость в отношении других и отсутствие таковой в отношении себя. Например, больной может пытаться убить женщину за то, что она сделала аборт, мотивируя это тем, что она «убийца», свое же действие он убийством при этом не считает.

С другой стороны, сама болезнь не является бесспорным признаком опасности для окружающих, хотя масс-медиа и социальное окружение может подарить людям шаблон восприятия наподобие «болен на голову - значит опасен». Среди шизофреников очень много виктимных людей, часто встречаются свидетели особо тяжких преступлений, либо люди, противопоставленные коррумпированным системам, и само по себе «слышание голосов» является своего рода страхом, фобией, которая вытеснена сознанием из психического театра, и при этом постоянно навязывается жертве в виде смысловых или аудиальных галлюцинаций. Галлюцинации нередко видят и здоровые люди в конфликтных ситуациях.

К негативным симптомам при шизофрении относятся:

• Эмоциональная тупость - сужение (уплощение) эмоциональной сферы личности: ослабление любви к родственникам и близким людям, ослабление профессиональных интересов, утрата интереса к любимым ранее занятиям, ослабление низших эмоций (болевой чувствительности, пищевого и полового безусловных рефлексов). Характерно также появление эмоциональной неадекватности, появление качественного несоответствия эмоциональной реакции вызывающему ее раздражителю.
• Алалия - скудость или полное прекращение речи.
• Гипобулия - ослабление волевой активности, характеризующееся слабостью побуждений, ослаблением желаний, сужением круга доступных больному волевых актов.
• Абулия - полное отсутствие побуждений.
• Парабулии - извращённые формы деятельности, к которым относятся парамимия - вычурная мимика, парапраксия - извращенные манерные действия, походка, позы, жесты.
• Атактическое мышление Оно характеризуется наличием в речи больного некоординируемых, в норме не сочетающихся между собой понятий. Появление таких некоординируемых сочетаний называется также атактическими замыканиями. При наличии атактических замыканий между предложениями, блоками фраз говорят о резонерстве (пространное неконкретное бесплодное рассуждательство), при наличии атактических замыканий между словами внутри одного предложения говорят об атактической спутанности (крайняя степень - шизофазия, «словесная окрошка», когда речь представляет собой бессвязный набор слов), при проникновении атактических замыканий внутрь слова в речи больных появляются неологизмы, часто наблюдается логорея.

Структура дефекта

Первично нарушение мотивационно-потребностной сферы. Появление существенного разрыва между большинством мотивов и реальностью вследствие нарушения контроля над собственным воображением.

Вторично нарушение познавательной деятельности и операциональной стороны мышления.

Третично изменение личности. Как и множественная идентичность, и многие фобии, имеет ятрогенный характер. Обычно развитие шизофрении происходит приблизительно по следующей схеме:

1. Появление первой волны галлюцинаций или фобий вследствие нарушения режима работы и сна, конфликтов, угроз для жизни, употребления наркотиков, злоупотребления табакокурением или алкоголем, длительная депрессия, увлечение эзотерикой и магией, сознательный анализ сновидений, и многих других факторов;
2. Возникает очень сильное любопытство, желание понять природу галлюцинаций, связанную с необычностью происходящего. Эти вопросы «почему» и «как», даже не будучи вербализованными, включают воображение человека в активный анализ, роль ученого, тем самым заводят новый этап галлюцинаций.
3. В том случае, если галлюцинация, как факт, пугает человека, его логика забывает про заданный им же самим вопрос «почему и как», взаимосвязь нового этапа галлюцинаций с его собственным любопытством теряется для него, обрывается здравая нить рассуждений, и у него возникает рано или поздно убеждение в навязчивости этих самых галлюцинаций. Обрыв сознания характерен для любых фобий, которые блокируют понимание происходящего и приводят человека в состояние ажиотажа, необходимого для подавления, борьбы с самой фобией.
4. Убеждение в навязчивости галлюцинаций вызывает новую волну любопытства к происходящему, в силу чего, человек тянется к любым знаниям, которые бы могли ему это объяснить. Во-первых, он может спрашивать у самих галлюцинаций, или оживших образов, о том, кто они и что из себя представляют. Т.е. разговаривать с собственным же воображением, требуя, моля или прося ответов и советов. Во-вторых, во многих случаях люди в этом состоянии начинают очень сильно доверять собственной интуиции, хотя раньше могли относиться к ней более скептически. Можно охарактеризовать этот процесс как активное «вслушивание», при котором человек вслушивается в любой сигнал настолько, чтобы получить из него информацию, даже тогда, когда в нем нет информации и в помине. В этом случае человек не понимает ни природу происхождения собственных мыслей, ни природу мыслей, которые ему навязываются «больным», «чужим», «инородным» воображением. Чем больше вопросов, тем больше искушение понять. Желание понять приводит к активизации зон анимации, по той самой причине, что любой вопрос ассоциативно вызывает в воображении и предмет, о котором спрашивают.
5. Вследствие полной погруженности на внутренних процессах может искажаться связь с реальным миром, вследствие чего, могут возникать симптомы говорящих собак, шум машин и смех людей может иметь какой-то иной смысл, многие звуки, связанные с обычными явлениями природы, как капание воды из-под крана или звуки телевизора, вследствие искажения, а также повышенному уровню «вслушивания», и начинает развиваться ход событий.
6. Для некоторых видов диссоциации личности, или же множественной идентичности, характерно убеждение человека в том, что голоса являются разъединенными частями его собственной личности, или даже следствием греховности. Но для шизофрении характерно убеждение в том, что голоса могут быть проявлением внешнего воздействия, такими как телепатия, радиобиологическая связь, психотропное оружие, дьявол и бесы, воздействие инопланетян и спецслужб и т.д. С развитием страха перед этими силами, и развивается далее сценарий самой шизофрении. Под влиянием внутренних убеждений и страхов, начинает рождаться своеобразная «Преисподняя», в которой плохие «голоса» издеваются над носителем болезни. Типичные карты развития событий - заговоры мафий, спецслужб, Дьявола, инопланетян. Более редки убеждения в том, что электроприборы имеют разум и хотят общаться с человеком, или же что это мертвые хотят достучаться из других миров, или убеждение в существовании параллельных Вселенных и миров. Нужно также отметить, что может иметься действительно преследование со стороны мафий, коррумпированных силовых кланов и т.д., но читать мысли они не умеют, судя по всему.

Характерно, что шизофренией страдают обычно люди, когда выходят из «социального потока», т.е., закончив школу или институт, выйдя из всех коллективных игр, и не имея четкого самоанализа, задают себе первичный вопрос о собственном воображении вследствие безделья или одиночества. Если бы болезнь не была настолько тяжелой для очень многих людей, ее можно было бы назвать не более чем глупостью, или даже шуткой природы. Но, глядя на пожилую женщину, которая истошно вопит «бесы, бесы, вон из моей головы!», понимаешь, что глупая шутка для нее стала проклятием.

Этиология

Происхождение и механизмы развития патологического процесса при шизофрении до сих пор остаются неясными, однако последние достижения генетики и иммунологии дают надежду, что решение этой загадки, волновавшей поколения врачей, будет найдено в ближайшие годы.

В прошлом была популярна экзистенциальная теория Р. Лейнга. Причиной развития заболевания автор считает формирующуюся у некоторых индивидуумов на первых годах жизни шизоидную акцентуацию личности, характеризующуюся расщеплением внутреннего Я. В случае прогрессирования в течение жизни процесса расщепления увеличивается вероятность перехода шизоидной личности в шизофреническую, то есть развитие шизофрении. В настоящее время теория считается антинаучной.

Многие исследования позволяют сделать вывод о наследственной предрасположенности к заболеванию, однако оценки величины такой предрасположенности близнецовым методом варьируются от 11 до 28 процентов. В настоящее время прилагаются большие усилия, направленные на выявление конкретных генов, наличие которых может резко повышать риск развития шизофрении. Обзор 2003 года по связанным генам включает 7 генов, повышающих риск более позднего диагноза шизофрении. В двух более свежих обзорах утверждается, что эта связь наиболее сильна для генов, известных как дисбиндин (dysbindin, DTNBP1) и нейрегулин-1 (neuregulin-1, NRG1), со множеством других генов (таких, как COMT, RGS4, PPP3CC, ZDHHC8, DISC1, и AKT1).

Важную роль играет и среда, особенно внутриутробное развитие. Так, у матерей, зачавших детей во время голода 1944 года в Нидерландах, родилось много детей-шизофреников. У финских матерей, потерявших своих мужей на Второй Мировой Войне, детей-шизофреников было больше, чем у тех, кто узнал о потере мужа после конца беременности.

Роль окружающей среды?

Есть немало свидетельств, показывающих, что стрессы и стеснённые обстоятельства жизни повышают риск развития шизофрении. События детства, злоупотребления или травмы были также отмечены как факторы риска для позднейшего развития заболевания. В большинстве случаев перед началом появления галлюцинаций и голосов у больного предшествует очень затяжная и длительная депрессия, либо невротические воспоминания о травмах детства, связанные с особо тяжкими преступлениями (инцесты, убийства). В некоторых случаях может быть мания преследования, связанная с рискованной деятельностью самого больного. Если он преступник, то у него убеждение, что за ним ежедневно следят правоохранительные органы. Если это хороший человек, противопоставленный мафиозным или тоталитарным системам, то у него убеждение в том, что они следят за ним, «прослушивают» его мысли телепатически или с помощью специальных приборов или просто повсюду внедрены «жучки».

В настоящее время появляется все больше данных, указывающих на решающую роль аутоиммунных процессов в этиологии и патогенезе шизофрении. Об этом говорят как исследования по статистической корреляции шизофрении с другими аутоиммунными заболеваниями, так и появившиеся в последнее время работы по прямому детальному исследованию иммунного статуса больных шизофренией. Успех аутоиммунной теории будет означать появление как долгожданных объективных биохимических методов диагностики шизофрении, так и новых подходов к лечению данной болезни, напрямую воздействующих на её причины и не нарушающих мыслительные процессы у людей, которым этот диагноз был поставлен ошибочно.

Патогенез

Шизофрения может начаться в любом возрасте, но чаще всего начинается влет у мужчин, влет у женщин.

Шизофрения часто протекает в виде приступов. Приступы характеризуются интенсивной позитивной симптоматикой, а промежутки между ними - в основном негативной (позитивные симптомы могут быть слабы или присутствовать только в стёртом виде: странные убеждения и т. д.). Часто приступ бывает только один за всю жизнь. Если есть негативные симптомы, а позитивные - слабы или вообще отсутствуют, говорят об остаточной шизофрении.

С годами состояние может значительно улучшиться, но о полном выздоровлении говорить нельзя, речь идет о ремиссии болезни. Исследование 1987 года показало, что у пациентов, больных шизофренией в 1950-х годах, в трети случаев состояние существенно не изменилось или ухудшилось, в трети случаев - значительно улучшилось, в трети случаев - больные выздоровели.

Прогноз

Прогноз зависит от того, насколько рано начато лечение. Кроме того, чем позже началась шизофрения, тем легче протекает заболевание: шизофрения, начавшаяся в детском или подростковом возрасте, обычно протекает очень тяжело, а в среднем возрасте - легко.

Шизофрения не заразна и не смертельна (существует гипертоксическая форма шизофрении, которая может привести к летальному исходу), хотя шизофреники живут в среднем на 10 лет меньше психически нормальных людей. Одна из причин - в том, что шизофреники часто кончают жизнь самоубийством (30 % всех шизофреников совершают попытку самоубийства, 10 % - совершают самоубийство; мужчины-шизофреники кончают самоубийством в 3 раза чаще женщин). Другая причина в том, что шизофреники курят значительно чаще, чем психически нормальные. Есть также данные, что иммунологические сдвиги при шизофрении могут быть ответственными за заболевания других органов тела.

Детская шизофрения, вызванная родовой травмой, иногда проходит сама в подростковом возрасте. Для такой разновидности шизофрении характерно также улучшение течения болезни при назначении общестимулирующих препаратов, таких, как ноотропил.

Социальная адаптация

По степени инвалидности, шизофрения - одно из самых тяжёлых заболеваний. По недавнему исследованию шизофрении в 14 странах, она признана третьим по тяжести заболеванием после квадриплегии (паралича рук и ног) и старческого слабоумия, и перед параплегией (параличом ног) и слепотой.

Диагноз

Объективных методов диагностики шизофрении в настоящее время нет. Диагноз ставится на основании бесед с пациентом и анализа его поведения.

В советской психиатрии диагноз ставился на основании следующей триады: эмоциональная тупость, атактическое мышление, гипобулия с парабулией. Нечеткость критериев породила в СССР признание особой формы - т. н. Вялотекущая шизофрения.

Атактическое мышление распознаётся с помощью тестов, в том числе тестов Роршаха (также известных как тесты с чернильными пятнами) и тестов с выбором похожих предметов (небольшие картинки надо расположить на столе в несколько рядов). Известен пример, когда из картинок с изображениями детей, домашних животных, одежды и различных предметов испытуемый выбирает ботинок и карандаш. Этот выбор мотивируется тем, что они оставляют след.

В западной психиатрии разработаны чёткие критерии психических заболеваний, в том числе шизофрении.

Диагностическим критерием шизофрении, согласно DSM-IV-R, является сочетание следующих признаков:

• A. Бред. Галлюцинации. Беспорядочная речь (например, частая сбивка темы или бессмысленность). Резко беспорядочное или кататоническое поведение. Негативные симптомы, а именно эмоциональное огрубение, алогия или парабулия. Наличие не менее двух из следующих симптомов, в течение существенной части месячного промежутка (или меньше, в случае успешного лечения). Если бредовые идеи являются причудливыми (то есть крайне неадекватными) или галлюцинации носят характер голоса, комментирующего поведение или мысли пациента, или не менее двух голосов, разговаривающих друг с другом, достаточно одного симптома.
• B. Социальная/профессиональная некомпетентность. В течение существенной части времени с начала заболевания, уровень достижений в сфере работы, отношений между людьми или ухода за собой гораздо ниже, чем до заболевания, а если заболевание началось в детстве - неспособность достичь ожидаемого уровня в области отношений между людьми, работы или учёбы.
• С. Длительность. Симптомы длятся по крайней мере полгода. Из этого полугода по крайней мере в течение одного месяца симптомы удовлетворяют критерию A (активная фаза), а в остальное время (остаточная и продромальная фаза), есть негативные симптомы или же по крайней мере два из симптомов критерия A сохраняются в стёртой, ослабленной форме (например, странные убеждения или необычный чувственный опыт).
• D. Исключаются шизоаффективное расстройство и маниакально-депрессивный психоз. Или фазы депрессивных, маниакальных или смешанных эпизодов нет в течение активной, или их продолжительность мала по сравнению с общей продолжительностью активной и остаточной фазы.
• E. Причина не в приёме наркотиков или лекарств и не в какой-то непсихической болезни.
• F. Если больной страдал аутизмом или другими отклонениями в развитии, для диагностики шизофрении необходимо, чтобы выраженный бред или галлюцинации продолжались по крайней мере месяц (или меньше в случае успешного лечения).

Клинические формы шизофрении

Традиционно, выделяли следующие формы шизофрении:

• Простая шизофрения характеризуется отсутствием продуктивной симптоматики и наличием в клинической картине лишь собственно-шизофренических симптомов.
• Гебефреническая шизофрения (может включать гебефрено-параноидные и гебефрено-кататонические состояния).
• Кататоническая шизофрения (выраженные нарушения или отсутствие движений; может включать кататоно-параноидные состояния).
• Параноидная шизофрения (есть бред и галлюцинации, но нет нарушения речи, беспорядочного поведения, эмоционального оскудения; включает депрессивно-параноидный и циркулярный варианты).

Сейчас выделяют также следующие формы шизофрении:

• Гебефреническая шизофрения
• Кататоническая шизофрения
• Параноидная шизофрения
• Остаточная шизофрения (интенсивность позитивных симптомов низка)
• Смешанная, недифференцированная шизофрения (шизофрения не относится ни к одной из перечисленных форм)

Трудность диагностики

Поскольку объективных методов диагностики нет, врачи часто расходятся в диагнозе. Так, согласно американскому исследованию 1995 года, два психиатра только в 65 % случаях ставят одинаковый диагноз в случае диагностики шизофрении. В СССР, по мнению Владимира Леви, дело обстояло ещё гораздо хуже: диагноз «шизофрения» ставили почти всем психически больным. Появилась такая нозологическая единица как вялотекущая шизофрения, основным диагностическим симптомом служило ощущение дискомфорта, подавленности.

В настоящее время разрабатываются объективные методы диагностики шизофрении. К примеру, в Группе исследования человеческого мозга на кафедре Физиологии Человека и Животных Биологического факультета МГУ им. Ломоносова ведутся исследования альфа-ритма мозга подростков, страдающих расстройствами типа шизофрении.

Распространенность

Шизофрения одинаково распространена среди обоих полов.

Вопрос распространенности заболевания весьма сложен из-за различных принципов диагностики в разных странах и разных регионах внутри одной страны, отсутствия единой законченной теории шизофрении. В среднем распространенность составляет около 1 % в популяции или 0.55 %. Встречаются данные о более частой заболеваемости среди городского населения.

Лечение

В настоящее время нет эффективных способов лечения шизофрении. Из медикаментозных методов всегда используются препараты различных групп нейролептиков (галоперидол, хлорпромазин и т. д.) или атипичных антипсихотиков (оланзапин, клозапин, рисперидон, кветиапин, зипрасидон, арипипразол). К побочным эффектам нейролептиков относится депрессия (в случае галоперидола), поздняя дискинезия (тики, например причмокивания; этот побочный эффект не лечится и не проходит даже при отмене нейролептика), акатизия (неусидчивость, часто с оттенком тревоги: больной, к примеру, не может нормально есть - вместо этого он проглатывает кусок, бегает по комнате, ест ещё немного и т. д.) и другие. Атипичные антипсихотики по своему лечебному действию не слабее (а по некоторым данным - сильнее) нейролептиков и, в отличие от нейролептиков, не приводят к тяжёлым побочным действиям, но стоят дорого, потому что они открыты недавно и срок действия патента ещё не закончился. Поэтому многие шизофреники в России не в состоянии купить эти лекарства.

Часто вместе с нейролептиками назначают корректоры (например, циклодол), уменьшающие побочные действия. Иногда для борьбы с депрессией назначают антидепрессанты.

Изредка (из-за их опасности для жизни) применяются инсулиновые комы. Некоторыми исследователями делаются попытки использования психотерапевтических методик. Но всегда возникает парадокс: если больной имеет больший интеллект, нежели у врача, то какой толк от этого врачевания? А если же аналитические способности больного не развиты и вовсе, то никакие, даже здравые рассуждения внешнего мира, не могут ему объяснить все то, что происходит с ним изнутри. Применяется трудотерапия, как нечто, переключающее сознание больного с болезни на внешние действия. Неэффективна, потому как рано или поздно сознание больного вернется обратно.

Прогноз и экспертиза

Прогноз заболевания зависит от формы, типа течения, возраста и других индивидуальных особенностей пациента, характера его профессии. При непрерывно-прогредиентном типе течения больные переводятся на II или I группу инвалидности, в редких случаях хорошей лечебной ремиссии - III группу, при приступообразно-прогредиентном типе - III или II группу. При приступообразно-прогредиентном типе после первого приступа теоретически возможно выздоровление (при полном отсутствии дефекта и отсутствии приступов в дальнейшем), однако в этом случае возникает вопрос о правильности постановки диагноза шизофрении. У больных шизофренией, совершивших правонарушение как в состоянии психоза, так и в состоянии ремиссии или заболевших шизофренией в период следствия и/или суда, но до вынесения приговора, как правило, судом устанавливается невменяемость с направлением их на принудительное лечение в психиатрические больницы строгого режима или общего типа (в зависимости от тяжести совершенного правонарушения). Больные шизофренией признаются негодными к военной службе.

Шизофрения в мировой культуре

Рассказ «Бес Противоречия» Э. А. По содержит очень точное и подробное описание синдрома Кандинского-Клерамбо «изнутри», с точки зрения больного. Больной персонифицирует свои навязчивости как «беса противоречия».

Примеры проявления симптомов шизофрении. Персеверации

Один больной пишет врачу, надзирателям и окружающим его больным о том, что к нему все относились хорошо, но он болен уже 8 лет этой болезнью и ему думается, что его хотят убить. Эта ни на чем не основанная мысль причиняет больному большое страдание, и он ищет случая покончить жизнь самоубийством. Другая больная с бредом преследования; она так пишет в своей длинной записке: «Со мной поступили ужасно, это было на станции Борки Рязанской ж.д., где я проживала с мужем два года. Нас истязали; сначала истязали мужа, который служил надсмотрщиком телеграфа. Заметила я то, что над нами издеваются в Великом посте, на последней неделе в 1914 г., в марте месяце. С мужем что-то делали, он уходил из дому на станцию, прибегал снова домой, останавливался, о чем-то думал, что-то хотел сообразить, но не мог, брался за какую-нибудь работу, которая ему была не нужна, забывая о службе. Я замечала, что на него идет стороннее влияние. Влияли, вероятно, по аппарату или сгущенным воздухом или электричеством на темя головы или же на все тело, частично останавливая деятельность мозга, устраивая ломоту костей, обжигая руки и ноги и устраивая колотье в груди и спине», и т. д. Длинная жалоба заполнена теми воздействиями, которые больной казались действительными.

Больной фельдшер пишет: «Покорнейше прошу Вас, доктор, избавить меня от нечеловеческого образа действия лечение, отравлении газами или же отравление опием эти масляные бумаги благодаря моему исхуданию не дают мне достаточного количества питания; (больному ставили компрессы, употребляя вместо клеенки масляную бумагу). Кроме того сонному сверху или снизу бросают такие «кувильки», которые вызывают горение, сегодня ночью получил даже ожог верхней губы; всеми действиями глумление настолько уничтожают мое здоровье, что трудно Доктор описать, говорят снизу и верху, что такой доктор умер какой отвечал на просьбы и заявления это такая, Доктор, вопиющая несправедливость, о какой и говорить нечего,» и т. д. в том же направлении.

Больная с бредом преследования начинает свою тетрадь следующими словами: «Я требую арестовать (следует фамилия одного из профессоров) что сестра понимала, что происходит (он обязан ей объяснить, что он понимает). Он все знал и ей не сказал. Пользуется тем, что я не могу выразиться. Выразить записать на бумагу, продолжает мошенничать. Такой-то должен застрелиться преступник-убийца 200 человек. Когда он застрелится, тогда я сама собой умру. Я абсолютно говорить не могу (повторено несколько раз)». Больная вплела в бред одного из профессоров и считала, что он является виновником ее болезни.

Этой болезни свойственны и идеи величия. Больной, крестьянин по происхождению, вообразил, что он бог-отец, и раздавал благословения, часто в письменной форме. Иногда писал в виде рапорта, например 1) : «рапорт Мороза Ангел я Исус Христос которы состою Мать Щедрот называюсь Андреем фамилия Мороз. Но объясню я вам что я бог больше других богов нет Во всем свете и я объявляю вам другой год. Доношу вам господа начальство и люди, что меня, Бога Отца Христа Андрея висма Обидели в этом Году сполили деревню и жену Детей выгнали по полю и по деревням и полесу Хорошо как было им трудно то я и Бох, не хотел бы этого описать». Такие рапорты и благословения он писал в большом количестве. В писаниях этих больных не всегда легко разобраться, так как они иногда пишут оригинальным способом или же пишут так, что в смысл их проникнуть очень трудно.

Больной писал в перемежку по-латыни и по-французски:

«Вода Aquae destillat.

(eau) ou O + H2 = 18.

Дождевая еаи - очень чистая = а

если набр. с крыш = то надо фильтровать, через бумажную фильтру, или гигроскопическую вату).

Еще можно приготовить Aque destillat другим путем.

Охлаждения пора, то же не мешает профильтровать = соль. Natrium chloratum (on sel de cussin) CI = 35 + NaOH = 40 делается посредст. химии».

Это писал больной, фармацевтический ученик. Иногда больные произносят одни и те же слова, что известно под именем персеверации, так, например: один больной с утра до вечера, в течение нескольких месяцев, говорил одну и ту же фразу: «Борух Спиноза жив остался, остался жив Борух Спиноза». Один из больных озаглавил свое произведение: «Обсурды», сводящиеся к следующему: «над логикой логика, логика над логикой, под логикой логика, логика под логикой, над логикой логика, под логикой логика, под логикой логика, под логикой логика и т. д. до математичного предела (соединения) соблюдая однако логическую последовательность, иначе может захватить анархия духа. Кто разгадает это тот постигнет тайну философского камня».

Такие заявления подают часто и люди с высшим образованием. Вот, например, врач пишет так: «Поступленье в лечебницу 15-го мая 1915 г. произошло по недоразумению и болезненному состоянию и недоумению лиц, допустивших наглый произвол в отношении меня (свод уложений о наказаньях по Таганцеву, с предусмотрением статей расписания болезней). Врач 10-го медицинского района и его лечебниц Оренбургских, Казацких войск, Оренбургской губернии, действительный статский советник. Следует справка, примечание. Роспись в чинах не по выслуге лет, а по занимаемым должностям».

Еще больной писал: «Вася Сергеев Шустров танцор Филон спитербург Питер Панфил Осипов Филон 1895 г. Гармонь на гармони 5 гармонь гармония петух грамотух медведь на гармонь Васина». Данные писания характеризуют особенность речи, присущую данному заболеванию. Иногда, только на основании этого симптома, можно поставить точный диагноз, потому что речь данных больных нередко построена грамматически правильно, но не имеет никакого смысла. Врач, о котором шла речь выше, однажды заявил мне: „При рождении в миллион человек в день не успеешь сделать одному ванну». Предложение грамматически правильно построенное, но оно не имеет смысла. Речь этих больных часто характеризуется замещениями, когда одно понятие заменяется другим, а также и сгущениями, когда несколько слов соединяются в одно. При этой болезни очень страдает осмысление, которое характеризуется тем, что больной, при предложенье ему, например, описать картину, перечисляет подробности, не связывая их между собой. Также страдают и комбинаторные способности. Если больным предлагаются задачи на выявление данных способностей, то больные часто удовлетворяются неправильным результатом. У них быстро наступает утомляемость; память, обычно, сохраняется, внимание активное, иногда понижено, пассивное же иногда обострено; ориентировка в окружающей действительности чаще сохранена, но в период иллюзий и галлюцинаций нарушается. Больные часто делают нелепые выводы, не смущающие их, что доказывает нарушение критики. Идеи довольно бедны, и те продукции, которые имеются у нас в распоряжении, свидетельствуют об отсутствии глубины творческого процесса. Студент, памятная книжка которого имеется в нашем распоряжении, записал в ней некоторые мысли; так, например, под заглавием «Закон Природы», он пишет: «чтобы прилить кровь в голову, надо втянуть в себя носом воздух и остановить дыхание, надувшись животом, при закрытом рте и надуваньи щек; в то же время, сделав подбородок, надувать живот при закрытом рте. Это и есть секрет здоровья, Система Александра Ивановича начальника 10-го участка служебного пути. Этот секрет сообщен мне 28-го февраля. Сообщен мною моей квартирной хозяйке такой-то. Система Карла Карловича. Система свободных движений всех частей тела, рук, ног и туловища, без малейшей напряженности ходить совершенно прямо. Голову носить прямо, и ни взад и не вперед; головою мотать тихо, как лошадь; по сторонам очень осторожно поворачивать. Система Феофилова: держать голову прямо, а вправо и влево голову поворачивать только на малейший угол, а глазами, если надо, то косить по сторонам. Моя система: так как от встречи скрещиваются взгляды людей, теряется электрическая энергия глаз, то, ввиду этого, когда ты идешь по улице, или разговариваешь лицом к лицу, или идешь тротуаром города и встречаешь на пути разношерстную толпу, то надо взгляд глаз направлять в уровень рта людей, то есть найти известную линию взгляда. Почему животные не обладают умом? Потому что весь магнитизм у них уходит на силу мышц. Почему они ходят в горизонтальном положении. Когда голова опускается на грудь то слезы увеличиваются и рот закрывается; когда голова поднимается, то слезы уменьшаются и голос увеличивается; а следовательно система Симеона Лаврентьиевича верна; он заика и когда начинает говорить, то, заикаясь, голову опускает вниз, а говорит, то поднимает голову».

Другой больной написал curriculum vitae, в котором проявляется большая замкнутость; он хочет рассказать о своей болезни, но говорит в столь туманных выражениях, что составить понятие о его внутренних переживаниях является делом весьма трудным.

Больной молодой человек, пишет стихи следующего содержания: «гром победы раздавайся. Приуныл ты, храбрый Росс, но германец не сдается, в тылу врага идет смятенье, мы не рады тому, что сами в недоуменье. Вы люди совесть потеряли и теперь хотите мстить, сохраните вы скрижали» и т. д. Бедность мысли выражается также стереотипными произведениями: больные иногда в течение долгого времени или рисуют или пишут все одно и то же ежедневно.

Шизофрения... Для многих, если не для всех обывателей, это заболевание звучит как клеймо. "Шизофреник"- синоним финала, конченности существования и бесполезности для общества. Так ли это? Увы, при таком отношении так и будет. Все незнакомое пугает и воспринимается враждебно. А пациент, страдающий шизофренией по определению становится врагом общества (хочу заметить, к сожалению именно нашего общества, во всем цивилизованном мире не так), поскольку окружающие боятся и не понимают, что за "марсианин" находится рядом. Либо,что еще хуже, издеваются и глумятся над несчастным. Между тем, не стоит воспринимать такого пациента, как бесчувственную колоду, он все чувствует, и очень остро, поверьте, и в первую очередь отношение к себе. Надеюсь заинтересовать вас и проявить понимание, а стало быть, и сочувствие. В дополнение хочу заметить,что среди таких пациентов немало творческих (и многим известных) личностей, ученых (наличие заболевания ничуть не умаляет их заслуги) и просто подчас близко знакомых вам людей.

Давайте вместе попробуем разобраться в понятих и определениях шизофрении, особенностях протекания ее симптомов и синдромов, о возможных ее исходах. Итак:

С греч. Schizis - расщепление, phrenus - диафрагма (считалось, что именно там находилась душа).
Шизофрения - это "королева психиатрии". На сегодняшний день ей болеют 45 млн. человек, независимо от расы, нации и культуры ей болеет 1% населения Земли. На сегодняшний день нет внятного определения и описания причин возникновения шизофрении. Термин "шизофрения" был введен в 1911 г. Эрвином Блёилером. До того в ходу был термин - "преждевременное слабоумие".

В отечественной психиатрии шизофрения - это "хроническое эндогенное заболевание, проявляющееся различной негативной и позитивной симптоматикой, и характеризующееся специфическими нарастающими изменениями личности".

Здесь, видимо, следует сделать паузу и повнимательнее разобрать элементы определения. Из определения можно сделать вывод, что заболевание протекает продолжительное время и несет в себе определенную стадийность и закономерность в смене симптомов и синдромов. При этом негативные симптомы - это "выпадение" из спектра психической деятельности ранее существовавших признаков, характерных для этой личности - уплощение эмоционального реагирования, редукция энергетического потенциала (но об этом позже). Позитивные же симптомы - это появление новых признаков - бреда, галлюцинаций.

Признаки шизофрении

К непрерывнотекущим формам заболеванияотносят случаи с постепенным поступательным развитием болезненного процесса, с различной выраженностью как позитивных, так и негативных симптомов. При непрерывном течении болезни ее симптомы отмечаются на всем протяжении жизни с момента заболевания. Причем основные проявления психоза базируются на двух основных составляющих: бредовых идеях и галлюцинациях.

Эти формы эндогенного заболевания сопровождаются изменениями личности. Человек становится странным, замкнутым, совершает нелепые, нелогичные с точки зрения окружающих поступки. Изменяется круг его интересов, появляются новые, несвойственные ранее увлечения. Иногда это философские или религиозные учения сомнительного толка, или фанатическое следование канонам традиционных религий. У больных снижается работоспособность, социальная адаптация. В тяжелых случаях не исключено и возникновение безразличия и пассивности, полной потери интересов.

Для приступообразного течения (рекуррентная или периодическая форма болезни) характерно возникновение отчетливых приступов, сочетающихся с расстройством настроения, что сближает эту форму заболевания с маниакально-депрессивным психозом, тем более, что расстройства настроения занимают в картине приступов значительное место. В случае приступообразного течения заболевания проявления психоза наблюдаются в виде отдельных эпизодов, между которыми отмечаются "светлые" промежутки относительно хорошего психического состояния (с высоким уровнем социальной и трудовой адаптации), которые, будучи достаточно длительными, могут сопровождаться полным восстановлением трудоспособности (ремиссии).

Промежуточное место между указанными типами течения занимают случаи приступообразно-прогредиентной формы заболевания, когда при наличии непрерывного течения болезни отмечается появление приступов, клиническая картина которых определяется синдромами, сходными с приступами рекуррентной шизофрении.

Как уже говорилось ранее, термин "шизофрения" ввёл Эрвин Блёйлер. Он считал, что главным для описания шизофрении является не исход, а "основное расстройство". Также он выделил комплекс характерных признаков шизофрении, четыре"А", тетрада Блёйлера:

1. Ассотиативный дефект - отсутствие связанного целенаправленного логического мышления(в настоящее время называется "алогия").

2. Симптом аутизма("autos" - греч.- собственный - дистанцирование от внешней реальности,погружение в свой внутренний мир.

3. Амбивалентность - наличие в психике пациента разнонаправленных аффектов люблю/ненавижу в одно и то же время.

4. Аффективная неадекватность - в стандартной ситуации дает неадекватный аффект - смеётся при сообщении о смерти родственников.

Симптомы шизофрении

Французская психиатрическая школа предложила шкалы дефицитарных и продуктивных симптомов, расположив их по степени нарастания. Немецкий психиатр Курт Шнайдер описал симптомы I ранга и II ранга при шизофрении. "Визитная карточка" шизофрении - симптомы I ранга, и сейчас они до сих пор "в ходу":

1. Звучащие мысли - мысли приобретают звучность, по сути это псевдогаллюцинации.
2. "Голоса", которые спорят между собой.
3. Комментирующие галлюцинации.
4. Соматическая пассивность (больной чувствует, что его двигательными актами управляют).
5. "Вынимание" и "внедрение" мыслей, шперрунг - ("закупорка" мыслей), обрыв мыслей.
6. Транслирование мыслей (мысленное радиовещание - как будто в голове включен радиоприёмник).
7. Ощущение "сделанности" мыслей, их чужеродности - "мысли не свои, их вложили в голову". То же - с чувствами - пациет описывает, что это не он чувствует голод, а его заставляют чувствовать голод.
8. Бред восприятия - человек трактует события в своем символическом ключе.

При шизофрении разрушаются границы между "я" и "не я". Внутренние события человек считает внешними, и наоборот. Границы "разрыхлены". Из 8 вышеуказанных признаков 6 говорят об этом.

Взгляды на шизофрению, как на явление, различны:

1. Шизофрения - это болезнь - по Крепелину.
2. Шизофрения - это реакция - по Бангёферу - причины разные,а мозг отвечает ограниченным набором реакций.
3. Шизофрения - это специфическое нарушение адаптации (амер. Лэйнг,Шаж).
4. Шизофрения - это особенная структура личности (основано на психоаналитическом подходе).

Этиопатогенез (происхождение,"истоки") шизофрении

существует 4 "блока" теорий:

1. Генетические факторы. Стабильно болеет 1% населения;если болеет один из родителей,риск того,что заболеет и ребёнок - 11,8%.Если оба родителя - 25-40% и выше.У однояйцевых близнецов частота проявления у обоих одновременно - 85%.
2. Биохимические теории: нарушения обмена дофамина,серотонина,ацетилхолина,глютамата.
3. Стрессовая теория.
4. Психосоциальная гипотеза.

Обзор некоторых теорий:

Стресс (самый разный) воздействует на "ущербную" личность - чаще всего это стресс, связанный с нагрузкой ролей взрослого.

Роль родителей: американские психиатры Блейцег и Линдз описали "шизофреногенную мать". Как правило, это женщина: 1. Холодная; 2. некритичная; 3. Ригидная (с "застывающим", отсроченным аффектом; 4. С запутанным мышлением - зачастую "подталкивает" ребенка к тяжелому течению шизофрении.

Есть вирусная теория.

Теория о том, что шизофрения - это медленно прогрессирующий ослабоумливающий процесс типа энцефалита. Объем мозга у пациентов, страдающих шизофренией - уменьшен.

При шизофрении нарушается фильтрация информации, селективность психических процессов, патопсихологическое направление.

Мужчины и женщины болеют шизофренией одинаково часто, однако горожане - чаще, бедные - чаще (больше стрессов). Если пациет - мужчина, заболевание имеет более раннее начало и тяжёлое течение, и наоборот.

Американская система здравоохранения тратит до 5% бюджета на лечение шизофрении. Шизофрения - инвалидизирующее заболевание, оно сокращает жизнь пациента на 10 лет. По частоте причин смерти пациентов на I месте являются - сердечно-сосудистые заболевания, на II-м суицид.

Больные шизофренией имеют большой "запас прчности" перед биологическими стрессами и физическими нагрузками - выдерживают до 80 доз инсулина, устойчивы к переохлаждению, редко болеют ОРВИ и другими вирусными заболеваниями. Достоверно вычислено, что "будущие пациенты" рождаются, как правило, на стыке зима-весна (март-апрель) - либо из-за уязвимости биоритмов, либо из-за воздействий инфекций на мать.

Классификация вариантов шизофрении.

По типу течения различают:

1. Непрерывно-прогредиентная шизофрения.
2. Приступообразная
а) приступообразно-прогредиентная(шубообразная)
б) периодическая(рекуррентная).

По этапам:

1. Инициальный этап(от первых признаков заболевания (астения) до манифестных признаков психоза(галлюцинации, бред и т.д.).Также могут быть гипомании, субдепрессии, деперсонализация т.д.
2. Манифестация заболевания: сочетание дефицитарных и продуктивных симптомов.
3. Конечный этап. Выраженное преобладание дефицитарной симптоматики над продуктивной и застывание клинической картины.

По степени прогредиентности (скорости развития):

1. Быстропрогредиентные (злокачественные);
2. Среднепрогредиентные (параноидная форма);
3. Малопрогредиентная (вялотекущая).

Исключение - рекуррентная шизофрения.

Описание некоторых типов:

Злокачественная шизофрения : проявляется в возрасте от 2 до 16 лет. Характеризуется очень коротким инициальным этапом - до года. Манифестный период - до 4 лет. Особенности:
а) В преморбиде(т.е. в состоянии, предшествующем заболеванию) шизоидная личность (замкнутые, малообщительные, боящиеся внешнего мира личности);
б) Продуктивная симптоматика сразу выходит на высокий уровень;
в) На 3-м году болезни формируется апатико-абулический синдром (vegetabels - "овощная жизнь" - при этом это состояние может быть обратимым на момент сильного стресса - например, при пожаре);
г) Лечение носит симптоматический характер.

Среднепрогредиентный тип шизофрении : Инициальный период длится до 5 лет. Появляются странные хобби, увлечения, религиозность. Заболевают в возрасте от 20 до 45 лет. В манифестном периоде - либо галлюцинаторная форма, либо бредовая. Длится этот период до 20 лет. На конечном этапе заболевания - осколочный бред, речь сохранена. Лечение эффективно, возможно добиться лекарственных ремиссий (временных улучшений самочувствия). При непрерывно-прогредиентной шизофрении галлюцинаторно-бредовая симптоматика существенно преобладает над аффективной (нарушения эмоционально-волевой сферы); при приступообразной - преобладает аффективная симптоматика.Также - при приступообразной форме ремиссии более глубокие и могут быть спонтанными (самопроизвольными). При непрерывно-прогредиентной пациент стационируется 2-3 раза в год, при приступообразной - до 1 раза в 3 года.

Вялотекущая, неврозоподобная шизофрения : Возраст появления от 16 до 25 лет в среднем. Нет четкой границы между инициальным и манифестным периодами. Доминируют неврозоподобные явления. Наблюдается шизофреническая психопатизация, но пациент может работать, поддерживать семейные и коммуникативные связи. При этом видно, что человек "исковеркан" болезнью.

Какие же негативные и позитивные симптомы можно обнаружить?

Начнем с негативных:

1. Энгин Блейлер выделял ассоциативный дефект ;
Странский - интерпсихическую атаксию ;
также - схизис .

Все это - утрата связности, целостности психических процессов -
а) в мышлении;
б) в эмоциональной сфере;
в) в волевых актах.

Разрознены сами процессы, да и внутри самих процессов "кавардак". Схизис - нефильтрованный продукт мышления. Он есть и у здоровых людей, но контролируется сознанием. У больных он наблюдается в начальной стадии, но, как правило, исчезает с приходом галлюцинаций и бреда.

2. Аутизм . Больной шизофренией испытывает тревогу и страх при общении с окружающим миром и хочет дистанцироваться от любых контактов. Аутизм - бегство от контактов.

3. Резонерство - больной говорит, но не двигается к цели.

4. Апатия - нарастающая утрата эмоционального реагирования - все меньшее количество ситуаций вызывает эмоциональную реакцию. Сначала наблюдается рационализация вместо непосредственных эмоций. Первое, что исчезает - это интересы и хобби. ("Сергей, тетя приезжает"-"приедет-встретим"). Подростки ведут себя как маленькие старички - вроде бы рассудительно отвечают, но за этой "рассудительностью" явное обеднение эмоциональных реакций; ("Виталик, почисти зубы"-"зачем?") Т.е. не отказывается и не соглашается, а пытается рационализировать. Если привести аргумент, зачем надо чистить зубы, найдется контраргумент, убеждение может затянуться до бесконечности, т.к. пациент и не собирается ничего обсуждать на самом деле - он просто резонерствует.

5. Абулия (по Крепелину) - исчезновение воли. На ранних этапах выглядит как нарастающая ленивость. Сначала - дома, на работе, затем в самообслуживании. Больные больше лежат. Чаще же наблюдается не апатия, а обеднение; не абулия, а гипобулия. Эмоции у пациентов, страдающих шизофренией, сохраняются в одной изолированной "резервной зоне", которая в психиатрии называется парабулией. Парабулия может быть самой разнообразной - один из пациентов забросил работу и месяцами ходил по кладбищу, составляя его план."Труд" занял большой том. Другой - сосчитал все буквы "Н" в "Войне и мире". Третий - бросил школу, ходил по улице, собирал экскременты животных и дома аккуратно прикреплял их на стенд, как это делают энтомологи с бабочками. Таким образом, пациент напоминает "механизм, работающий вхолостую".

Позитивные, или продуктивные симптомы:

1. Слуховые псевдогаллюцинации (пациент слышит "голоса", но воспринимает их не как реально существующие в природе, а доступные лишь ему, "наведенные" кем-то, или "спущенные свыше"). Обычно описывается, что такие "голоса" слышны не как обычные, ухом, а "головой", "мозгом".

2. Синдром психических автоматизмов (Кандинского-Клерамбо), включающий в себя:
а) Бред преследования (пациенты в этом состоянии опасны, т.к.могут вооружаться с целью обороны от мнимых преследователей, и нанести ранение любому, кого посчитают таковым; либо совершить попытку суицида с целью "покончить с этим");
б) бред воздействия;
в) слуховые псевдогаллюцинации (описывались выше);
г) Психический автоматизм-ассоциативный (ощущение "сделанности" мыслей);сенестопатический(ощущение "сделанности" чувств);моторный(ощущение,что те или иные движения,которые он совершает,не его,а навязаны ему извне,его заставляют их сделать).

3. Кататония, гебефрения - застывание в одной позе, часто неудобной, на долгие часы, либо наоборот-резкая расторможенность, дурашливость, кривляние.

Согласно нейрогенетическим теориям продуктивная симптоматика болезни обусловлена дисфункцией системы хвостатого ядра мозга, лимбической системы. Обнаруживаются рассогласование в работе полушарий, дисфункция лобно-мозжечковых связей. На КТ (компьютерная томография мозга) можно обнаружить расширение передних и боковых рогов желудочковой системы. При ядерных формах болезни на ЭЭГ (электроэнцефалограмме) снижен вольтаж с лобных отведений.

Диагностика шизофрении

Диагноз ставится на основании выявления основных продуктивных симптомов болезни, которые сочетаются с негативными эмоционально-волевыми расстройствами, приводящими к утрате интерперсональных коммуникаций при общей продолжительности наблюдения до 6 месяцев. Наиболее важное значение в диагностике продуктивных расстройств имеет выявление симптомов воздействия на мысли, поступки и настроение, слуховых псевдогаллюцинаций, симптомов открытости мысли, грубых формальных расстройств мышления в виде разорванности, кататонических двигательных расстройств. Среди негативных нарушений обращают внимание на редукцию энергетического потенциала, отчужденность и холодность, необоснованную враждебность и утрату контактов, социальное снижение.

Должен отмечаться хотя бы один из следующих признаков:

"Эхо мыслей"(звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей.
Бред воздействия, моторный, сенсорный, идеаторный автоматизмы, бредовое восприятие.
Слуховые комментирующие истинные и псевдогаллюцинации и соматические галлюцинации.
Бредовые идеи, которые культурально неадекватны, нелепы и грандиозны по содержанию.

Или хотя бы два из следующих признаков:

Хронические (более месяца) галлюцинации с бредом, но без выраженного аффекта.
Неологизмы, шперрунги, разорванность речи.
Кататоническое поведение.
Негативные симптомы, в том числе апатия, абулия, обеднение речи, эмоциональная неадекватность, в том числе холодность.
Качественные изменения поведения с утратой интересов, нецеленаправленностью, аутизмом.

Диагноз параноидной формы шизофрении ставится при наличии общих критериев шизофрении, а также следующих признаков:

1. доминирование галлюцинаторных или бредовых феноменов (идеи преследования, отношения, происхождения, передачи мыслей, угрожающие или преследующие голоса, галлюцинации запаха и вкуса, сенестезии);
2. кататонические симптомы, уплощенный или неадекватный аффект, разорванность речи могут быть представлены в легкой форме, но не доминируют в клинической картине.

Диагноз гебефренической формы ставится при наличии общих критериев шизофрении и:

одного из следующих признаков;

• отчетливое и стойкое уплощение или поверхностность аффекта,
• отчетливая и стойкая неадекватность аффекта,

одного из двух других признаков;

• отсутствие целенаправленности, собранности поведения,
• отчетливые нарушения мышления, проявляющиеся в бессвязной или разорванной речи;

галлюцинаторно-бредовые феномены могут присутствовать в легкой форме, но не определяют клиническую картину.

Диагноз кататонической формы ставится при наличии общих критериев шизофрении, а также наличия не менее одного из следующих признаков в течение не менее двух недель:

• ступор (отчетливое снижение реакции на окружающее, спонтанной подвижности и активности) или мутизм;
• возбуждение (внешне бессмысленная двигательная активность, не вызванная внешними стимулами);
• стереотипии (добровольное принятие и удержание бессмысленных и вычурных поз, выполнение стереотипных движений);
• негативизм (внешне немотивированное сопротивление обращениям со стороны, выполнение противоположного требуемому);
• ригидность (сохранение позы, несмотря на внешние попытки изменить ее);
• восковая гибкость, застывание конечностей или тела в заданных извне позах);
• автоматоподобность (немедленное следование указаниям).

Фото больных с кататонической формой шизофрении

Недифференцированная форма диагностируется тогда, когда состояние соответствует общим критериям шизофрении, но не специфическим критериям отдельных типов, или симптомы столь многочисленны, что соответствуют специфическим критериям более чем одного подтипа.

Диагноз постшизофренической депрессии ставится, если:

1. состояние в течение последнего года наблюдения соответствовало общим для шизофрении критериям;
2. по меньшей мере один из них сохраняется; 3) депрессивный синдром должен быть настолько затяжным, выраженным и развернутым, чтобы соответствовать критериям не менее, чем легкого депрессивного эпизода (F32.0).

Для диагноза резидуальной шизофрении состояние должно в прошлом соответствовать общим для шизофрении критериям, не выявляемым уже в момент обследования. Кроме этого, в течение последнего года должно присутствовать не менее 4 из следующих негативных симптомов:

1. психомоторная заторможенность или сниженная активность;
2. отчетливое уплощение аффекта;
3. пассивность и снижение инициативы;
4. обеднение объема и содержания речи;
5. снижение выразительности невербальной коммуникации, проявляющееся в мимике, контакте взора, модуляциях голоса, жестах;
6. снижение социальной продуктивности и внимания к внешнему виду.

Диагноз простой формы шизофрении ставится на основании следующих критериев:

1. постепенное нарастание всех трех нижеперечисленных признаков на протяжении не менее года:

• отчетливые и стойкие изменения некоторых преморбидных личностных особенностей, проявляющиеся в снижении побуждений и интересов, целенаправленности и продуктивности поведения, уходе в себя и социальной изоляции;
• негативные симптомы: апатия, обеднение речи, снижение активности, отчетливое уплощение аффекта, пассивность, недостаток инициативы, снижение невербальных характеристик коммуникации;
• отчетливое снижение продуктивности в работе или учебе;

1. состояние никогда не соответствует общим для параноидной, гебефренной, кататонической и недифференцированной шизофрении признакам (F20.0-3);
2. отсутствуют признаки деменции или иного органического поражения мозга (FO).

Диагноз подтверждают также данные патопсихологического исследования, косвенное значение имеют клинико-генетические данные об отягощенности шизофренией родственников первой степени родства.

Патопсихологические тесты при шизофрении.

В России, к сожалению, не очень развито психологическое обследование психически больных. Хотя мед. психологи в штате стационаров есть.

Основным методом диагностики является беседа. Присущая психически здоровому человеку логическая последовательность мышления у больного шизофренией в большинстве случаев расстраивается, и ассоциативные процессы нарушаются. В результате подобных нарушений пациент говорит как будто бы последовательно, но его слова не имеют между собой смысловой связи. Например - больной говорит,что за ним "охотятся законы правосудия мудрецов,чтобы растащить по всему свету барашков с прямыми носами".

В качестве тестов просят пояснить значения выражений и поговорок. Тогда можно "откопать" формальность, приземленность суждений, отсутствие понимания переносного смысла. Например, "лес рубят, щепки летят" - "ну да, дерево-то из волокон, они откалываются при ударе топором". Другой больной на предложение пояснить, что значит выражение "У этого человека каменное сердце", говорит так: "Есть среди времен ростового значения сердечная слойность, а это видимость человеческого роста" Приведенные фразы недоступны для понимания. Это типичный пример "разорванности речи". В ряде случаев речь сводится к произношению отдельных слов и фраз без какой-либо последовательности. Например, "...дым разливать...нигде не будет...царство небесное...неправильно воду покупать...тес из двух без имени...шесть венцов...переруб аркан да крест..." - это так называемая словесная окрошка, или словесный салат. Могут попросить нарисовать значение словосочетания "вкусный обед".Там, где обычный человек нарисует куриную ножку, дымящуюся тарелку с супом или тарелку с вилкой и ножом, пациент, страдающий шизофренией рисует две параллельные линии. На вопрос - "что это?" - отвечает, что "обед-то вкусный, все в кайф, гармония, вот как эти линии" Еще тест - на исключение четвертого лишнего - из списка "галка, синица, ворона, самолет" - может либо не исключить самолет (все из списка летает), либо исключить, но опираясь на одни лишь ему ведомые признаки ("первые трое из списка могут сесть на провода, а самолет - нет". А не живое/неживое, как обычные люди).

Прогнозы при шизофрении.

Раскроем четыре вида прогнозов:

1. Общий прогноз заболевания - касается времени наступления конечного состояния и его характеристик.

2. Социально-трудовой прогноз.

3. Прогноз эффективности терапии (резистентно ли заболевание к лечению).

4. Прогноз риска суицида и гомицида (самоубийства и убийства).

Выделено порядка 40 факторов, позволяющих определить прогноз течения заболевания. Вот некоторые из них:

1. Пол. Мужской - неблагоприятный фактор, женский - благоприятный (природой заложено так,что женщины - хранительницы популяции, мужчины же - исследователи, на них приходится больше мутаций).

2. Наличие сопутствующих органических патологий - плохой прогноз.

3. Наследственная отягощенность по шизофрении - неблагоприятны прогноз.

4. Шизоидная акцентуация характера перед началом заболевания.

5. Острое начало - хороший прогностический признак; стертое, "размазанное" - плохой.

6. Психогенный "запустивший" механизм - хорошо, спонтанный, не имеющий явной причины - плохо.

7. Преобладание галлюцинаторной составляющей - плохо, аффективной - хорошо.

8. Чувствительность к терапии во время первого эпизода - хорошо, нет - плохо.

9. Большая частота и длительность госпитализаций - плохой прогностический признак.

10. Качество первых ремиссий - если ремиссии полные, хорошо, (имеются ввиду ремиссии после первых эпизодов). Важно, чтобы не было, или была минимальная негативная и позитивная симптоматика во время ремиссии.

40% пациентов, страдающих шизофренией, совершают суицидальные поступки, 10-12% гибнут от суицида.

Перечень факторов риска суицида при шизофрении:

1. Мужской пол.
2. Молодой возраст.
3. Хороший интеллект.
4. Первый эпизод.
5. Суицид в анамнезе.
6. Преобладание депрессивной и тревожной симптоматики.
7. Императивный галлюциноз (галлюцинации, приказывающие совершать те или иные действия).
8. Употребление психоактивных веществ (алкоголь, наркотики).
9. Первые три месяца после выписки.
10. Неадекватно малые или большие дозы препаратов.
11. Социальные проблемы в связи с заболеванием.

Факторы риска гомицида (покушений на убийство):

1. Бывшие в анамнезе (ранее) криминальные эпизоды с нападением.
2. Иные криминальные деяния.
3. Мужской пол.
4. Молодой возраст.
5. Употребление психоактивных веществ.
6. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика.
7. Импульсивность.

Вялотекущая шизофрения

По статистике, половина пациентов, болеющих шизофренией, "обладают" ей в вялотекущей форме. Это некая категория людей, которую сложно очертить. Так же встречается рекуррентная шизофрения. Поговорим о них.

По определению, вялотекущая шизофрения, это шизофрения, которая на всем протяжениине не обнаруживает выраженной прогредиентности и не обнаруживает манифестных психотических явлений, клиническая картина представлена расстройствами легких "регистров" - невротические расстройства личности, астения, деперсонализация, дереализация.

Названия вялотекущей шизофрении, принятые в психиатрии: мягкая шизофрения (Кронфельд), непсихотическая (Розенштейн),Текущая без изменения характера (Кербиков), микропроцессуальная(Гольденберг), рудиментарная, санаторная (Коннайбех), предфаза (Юдин), медленнотекущая (Азеленковский), ларвированная, скрытая (Снежневский). Так же можно встретить такие термины:
несостоявшаяся, амортизированная, амбулаторная, псевдоневротическая, оккультная, нерегрессивная.

У вялотекущей шизофрении есть определенные стадии, этапы:

1. Латентный (дебют) - протекает очень скрыто, латентно. Как правило, в возрасте полового созревания, у подростков.

2. Активный (манифестный) период. Манифест при этом никогда не достигает психотического уровня.

3. Период стабилизации (в первые годы болезни, либо через несколько лет болезни).
При этом дефект не наблюдается, может быть даже регресс негативной симптоматики, ее обратное развитие. Однако, может быть и новый толчок в возрасте 45-55 лет (инволюцилнный возраст). Общие характеристики:
Медленное, многолетнее развитие этапов болезни (однако, может стабилизироваться и в раннем возрасте); длительное субклиническое течение в латентном периоде; постепенная редукция расстройств в периоде стабилизации.

Формы, варианты малопрогредиентной шизофрении:

1. Астенический вариант - симптоматика ограничивается уровнем астенических расстройств. Это самый мягкий уровень.
Астения при этом нетипична, без "симптома спички", раздражительности - в этом случае наблюдается избирательная истощаемость психической деятельности. Также нет и объективных причин для астенического синдрома - соматической болезни, органической патологии в преморбиде. Пациент устает от обыденного бытового общения, обычных дел, при этом его не истощают другие занятия (общение с асоциальными личностями, коллекционирование, причем часто - вычурное). Это некий скрытый схизис, расщепление психической деятельности.

2. Форма с навязчивостью. Похожа на невроз навязчивых состояний. Однако, при шизофрении, как бы мы ни старались, мы не обнаружим психогенеза и личностного конфликта. Навязчивости монотонные и эмоционально не насыщенные, "не заряженные". При этом эти навязчивости могут обрастать большим количеством ритуалов, исполняемых без эмоционального вовлечения человека. Характерны монообсессии (монотематическая навязчивость).

3. Форма с истерическими проявлениями. Характерна "холодная истерия". Это очень "эгоистичная" шизофрения, при этом она утрирована, грубо эгоистичная, превышающая истерию у невротика. Чем она грубее, тем хуже, глубже нарушения.

4. С деперсонализацией. В развитии человека деперсонализация (нарушение границ "я - не я") может быть нормой в подростковом возрасте, при шизофрении выходит за эти рамки.

5. С дисморфоманическими переживаниями ("мое тело уродливо, ребра слишком торчат, я слишком худой/толстый, ноги слишком короткие, и т.д.).Это так же встречается в подростковом возрасте, но при шизофрении нет эмоциональной вовлеченности в переживания. "Дефекты" вычурные - "один бок более вычурный, чем другой". Синдром нервной анорексии в раннем возрасте также относится к этой группе.

6. Ипохондрическая шизофрения. Небредовый, непсихотический уровень. Характерна для подросткового и инволюционного возраста.

7. Паранояльная шизофрения. Напоминает паранояльную девиацию личности.

8. С преобладанием аффективных расстройств. Возможны как гипотимические варианты (субдепрессии, но без интеллектуальной заторможенности). При этом часто виден схизис между сниженным фоном настроения и интеллектуальной,моторной активностью,волевого компонента. Также - ипохондрическая субдепрессия с обилием сенестопатий. Субдепрессии со склонность к самоанализу, самокопанию.
Гипертимические проявления: гипомании с односторонним характером увлеченности какой-то одной деятельностью. Характерны "зигзаги" - человек работает, полон оптимизма, затем спад на несколько дней,- и снова работает. Схизисный вариант - гипомания с одновременными жалобами на здоровье.

9. Вариант безпродуктивных расстройств. "Простой вариант". Симптоматика ограничивается негативной. Есть постепенный, с годами нарастающий дефект.

10. Латентная вялотекущая шизофрения (по Смулевичу) - все,что было перечислено выше,но в максимально мягком, амбулаторном виде.

Дефекты при вялотекущей шизофрении:

1. Дефект типа фершройбен (с нем. странность, чудачество, взбаламошность) - описан Крепеленым.
Внешне - дисгармония движений, угловатость, некая ювенильность ("детскость"). Характерна немотивированная серьезность выражения лица. Есть некий сдвиг с приобретением ранее (до болезни) не свойственных этой личности черт. В одежде - неряшливость, несуразность (короткие брюки, яркие шляпки, одежда, как из позапрошлого века, случайно выбранные вещи и т.д.). Речь - необычная, с подбором своеобразных слов и речевых оборотов, характерно "застревание" на незначительных деталях. Есть сохранность психической и физической активности, несмотря на чудаковатость (есть схизис между социальной аутизацией и образом жизни - пациенты много ходят, общаются, но своеобразно).

2. Психопатоподобный дефект (псевдопсихопатизация по Смулевичу). Главный компонент - шизоидный. Эспансивный шизоид, активный, "фонтанирующий" сверхценными идеями, эмоционально заряженный, с "аутизмом наизнанку", но при этом уплощенный, не решающий социальных задач. Кроме этого может быть истерический компонент.

3. Редукция энергетического потенциала неглубокой степени выраженности (пассивные, живут в пределах дома, ничего не хотят и не могут делать). Похоже на типичную редукцию энергетического потенциала при шизофрении, но в гораздо менее выраженной степени.

Эти люди часто начинают прибегать к психоактивным веществам, чаще к алкоголю. При этом эмоциональная уплощенность уменьшается, шизофренический дефект снижается. Опасность однако в том,что алкоголизация и наркотизация приобретают неконтролируемый характер, так как стереотип реагирования на алкоголь у них атипичен, алкоголь зачастую не приносит облегчения, формы опьянения экспансивные, с агрессией и брутальностью. Однако в малых дозах алкоголь показан (психиатры старых школ назначали его своим пациентам с вялотекущей шизофренией).

И наконец - рекуррентная, или периодическая шизофрения.

Встречается редко, в частности из-за того, что ее не всегда возможно вовремя диагностировать. В Международной Классификации Болезней (МКБ) рекуррентная шизофрения обозначена как шизоаффективное расстройство. Это наиболее сложная по своей симптоматике и структуре форма шизофрении.

Этапы возникновения рекуррентной шизофрении:

1. Инициальный этап общесоматических и аффективных расстройств (субдепрессия с выраженной соматизацией - запоры, анорексия, слабость). Характерно наличие сверхценных (т.е. на основе реальных, но гротескно преувеличенных) опасений (за работу, родственников). Длится от нескольких дней до нескольких месяцев (обычно 1-3 месяца). Этим все может и ограничиться. Начало - подростковый возраст.

2. Бредовый аффект. Появляются нечеткие, неразвернутые опасения бредового, параноидного содержания (за себя,за близких). Бредовых идей мало, они отрывочны, но много аффективного заряда и моторных компонентов - таким образом, это можно отнести к острому параноидному синдрому. Характерны начинающиеся изменения самосознания. Идет некое отчуждение своего поведения, деперсонализационные проявления неглубокого регистра. Этот этап крайне лабилен, симптоматика может колебаться.

3. Этап аффективно-бредовой деперсонализациии и дереализации. Резко усиливаются расстройства самосознания, появляется бредовое восприятие окружающего. Бред интерметаморфозы -"все вокруг подстроено". Появляется ложное узнавание, симптом двойников, присутствуют автоматизмы ("мной управляют"), психомоторное возбуждение, субступор.

4. Этап фантастической аффективно-бредовой деперсонализации и дереализации. Восприятие становится фантастическим, идет парафренизация симптомов ("я в школе космических разведчиков и меня проверяют"). Продолжает усугубляться растройство самосознания ("я робот, мной управляют"; "я управляю больницей, городом").

5. Иллюзорно-фантастическая дереализация и деперсонализация. Восприятие самого себя и реальности начинают грубо страдать вплоть до иллюзий и галлюцинаций. По сути, это начало онейроидного помрачения сознания ("я - это я, но теперь я техническое устройство - карманы - это специальные приспособления для дисков"; "милиционер говорит - я его слышу, но это голос, который управляет всем на Земле").

6. Этап классического, истинного онейроидного помрачения сознания. Полностью нарушается восприятие реальности, в контакт с пациентом вступить нереально (лишь кратковременно - за счет лабильности процессов). Может быть моторная активность, продиктованная переживаемыми образами. Нарушается самосознание ("я - не я, а животное эпохи мезозоя"; "я - машина в борьбе машин и людей").

7. Этап аментивно-подобного помрачения сознания. В отличие от онейроида психопатологические переживанияреальности крайне обедняются. Амнезия перживания и образов полная (при онейроиде - нет). Так же - спутанность, тяжелые кататонические симптомы, повышенная температура. Это предфаза следующего этапа. Прогноз неблагоприятный. (Выделяют и отдельную форму - "Фебрильная шизофрения"). Главное "психиатрическое" средство при этом - электро-судорожная терапия (ЭСТ) - до 2-3 сеансов в день. Это единственный способ оборвать данное состояние. Есть 5% вероятность улучшения. Без этих мер прогоноз 99,9% неблагоприятный.

Все вышеперечисленные уровни могут быть самостоятельной картиной заболевания. Как правило, от приступа к приступу состояние утяжеляется, пока не "застынет" на какой-то стадии. Рекуррентная шизофрения - малопрогредиентная форма, поэтому между приступами полного выздоровления нет, но ремиссии длительные, проявления болезни слабозаметны. Наиболее частый исход - редукция энергетического потенциала,пациенты становятся пассивны, отгорожены от мира, сохраняя, тем не менее, зачастую теплую атмосферу к членым семьи. У многих пациентов через рекуррентная шизофрения через 5-6 лет может перйти в шубообразную. В чистом виде рекуррентная шизофрения не приводит к стойкому дефекту.

Лечение шизофрении.

Общие методы:

I. Биологическая терапия.

II. Социальная терапия: а)психотерапия; б)методы социальной реабилитации.

Биологические методы:

I "Шоковые" методы терапии:

1. Инсулино-коматозная терапия (ввел нем.психиатр Закель в 1933 г.);

2. Судорожная терапия (с помощью камфорового масла,вводимого под кожу - венгерский психиатр Медуна в 1934 г.) - ныне не используется.

3) электро-судорожная терапия (Черлетти, Бени в 1937 году). Аффективные расстройства ЭСТ лечит очень эффективно. При шизофрении - при суицидальном поведении, при кататоническом ступоре, при резистентности к медикаментозной терапии.

4) Дезинтоксикационная терапия;

5) Дието-разгрузочная терапия (при вялотекущей шизофрении);

6) Депривация (лишение) сна и фототерапия (при аффективных расстройствах);

7) Психохирургия (в 1907 г. сотрудники Бехтнрнва провели лоботомию; в 1926 г. португалец Моница провел префронтальную лейкотомию. Мониц позже был ранен пациентом выстрелом из пистолета, после того как провел на нем операцию);

8) Фармакотерапия.

Группы препаратов:

а) Нейролептики;
б) Анксиолитики (уменьшающие тревожность);
в) Нормотимики (регулирующие аффективную сферу);
г) антидепрессанты;
д) ноотропы;
е) психостимуляторы.

При лечении шизофрении используются все вышеперечисленные группы препаратов, но на 1-м месте стоят нейролептики.

Общие принципы медикаментозного лечения шизофрении:

1. Биопсихосоциальный подход - любой больной, страдающий шизофренией, нуждается в биологическом лечении, психотерапии и социальной реабилитации.

2. Особое значение уделяют психологическому контакту с врачом, т.к. у больных шизофренией самая низкая взаимодеятельность с врачом - они недоверчивы, отрицают у себя наличие заболевания.

3. Ранне начало терапии - до наступления манифестной стадии.

4. Монотерапия (там, где можно назначить 3 или 5 препаратов, выбирают 3, так можно "отследить" действие каждого из них);

5. Большая длительность лечения: купирование симптоматики - 2 месяца,стабилизация состояния - 6 месяцев,формирование ремиссии - год);

6. Роль профилактики - особое внимание уделяется медикаментозной профилактике обострений. Чем больше обострений - тем тяжелее протекает заболевание. В данном случае речь идет о вторичной профилактике обострений.

Использование нейролептиков базируется на дофаминовой теории патогенеза - считалось,что у больных шизофренией слишком много дофамина (предшественника норадреналина), и его надо блокировать. Выяснилось, что его не больше, но рецепторы к нему более чувствительны. Параллельно выяснили нарушения серотонинэргической медиации, ацетилхолиновой, гистаминовой, глютамат, но дофаминовая система реагирует быстрее и сильнее остальных.

Золотой стандарт лечения шизофрении - галоперидол. По мощности не уступает последующим препаратам. Классические нейролептики, тем не менее, имеют побочные эффекты: при них высок риск экстрапирамидных расстройств, и они очень брутально действуют на все дофаминовые рецепторы. В последнее время появились атипичные антипсихотики: Клозепин (лепонекс) - первый появившийся атипичный антипсихотик; наиболее известные в настоящее время:

1. Респиредон;
2. Аланзепин;
3. Клозепин;
4. Кветиопин (Серроквель);
5. Абилефай.

Существует пролонгированная версия препаратов, позволяющая достигать ремиссий при более редких введениях:

1. Модитен-депо;
2 .Галоперидол-деканоат;
3. Рисполепт-конста (прием 1 раз в 2-3 недели).

Как правило, при назначении курсом предпочтительнее пероральные препараты, так как введение препарата в вену, в мышцу ассоциируется с насилием и вызывает пиковую концентрацию в крови очень быстро. Поэтому испоьзуются, в основном, при купировании психомоторного возбуждения.

Госпитализация.

При шизофрении госпитализация показана в острых состояниях - отказ от еды в течение недели и более, либо приведший к потере массы тела на 20% от исходной и более; наличие императивного (приказывающего) галлюциноза, суицидальные мысли и тенденции (попытки), агрессивное поведение, психомоторное возбуждение.

Поскольку люди, страдающие шизофренией, часто не осознают, что они больны, их трудно или даже невозможно убедить в необходимости лечения. Если состояние больного ухудшается, а Вы не можете ни убедить, ни заставить его лечиться, то, возможно, придется прибегнуть к госпитализации в психиатрическую больницу без его согласия. Главной целью как недобровольной госпитализации, так и законов, регулирующих ее, является обеспечение безопасности самого больного, находящегося в острой стадии, и окружающих его людей. Кроме того, в задачи госпитализации входит также обеспечение своевременного лечения больного, пусть даже помимо его желания. После осмотра больного участковый психиатр принимает решение, в каких условиях про водить лечение: состояние больного требует срочной госпитализации в психиатрическую больницу, либо можно ограничиться амбулаторным лечением.

Статья 29 Закона рф (1992 г.)" О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" четко регламентирует основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, а именно:

"Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

1. его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
2. его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
3. существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи" .

Лечение в период ремиссии

В период ремиссии обязательна поддерживающая терапия, без этого неминуемо ухудшение состояния. Как правило, пациенты после выписки чувствуют себя гораздо лучше, считают, что излечились полностью, перстают принимать препараты, и порочный круг запускается вновь. Полностью это заболевание не излечивается, однако при адекватной терапии возможно достигнуть стойкой ремиссии на фоне поддерживающего лечения.

Не стоить забывать, что зачастую успешность лечения зависит от того, как быстро после обострения или начальной стадии произошло обращение к психиатру. К сожалению, родственники, наслышанные об "ужасах" психиатрической клиники, противятся госпитализации такого пацинта, считая, что "все само пройдет". Увы... Спонтанные ремиссии практически не описаны. Поэтому они обращаются позже, но в уже более тяжелой ситуации.

Критерии ремиссии: исчезновение бреда, галлюцинаций (если таковые были), исчезновение агрессии либо суицидальных попыток, по возможности, социальная адаптация. В любом случае, решение о выписке принимает врач, так же как и о госпитализации. Задача родственников такого пациента - сотрудничать с врачом, сообщая ему о всех нюансах поведения пациента, ничего не утаивая и не приукрашивания. А также - следить за приемом препаратов, поскольку далеко не всегда такие люди выполняют назначения психиатра. Кроме того, успех зависит и от социальной реабилитации, и половина успеха в этом - создание в семье комфортной атмосферы, а не "зоны отчуждения". Поверьте, пациенты такого профиля очень тонко чувствуют отношение к себе и соответственно реагируют.

Если учесть стоимость лечения, выплаты по инвалидности и больничным листам, то шизофрению можно назвать самым дорогим из всех психических заболеваний.

Врач психиатр Ходорковский А.В.